现居住地址

事由

同行人员信息

姓名

所在单位

现居住地址

起止日期

目的地

途径地

乘坐交通工具

身体状况

个人承诺

本人承诺，上述申请信息完全属实，严格按照路线和时间安排离肥，离肥期间将自觉遵守疫情防控各项规定，暂不返校，返校前将向学校提交返校申请表，经学校审批后返校，并按要求及时销假。

承诺人： 

                              日期：2022年  月  日

部门、学院党委主要负责人意见

           签字：

                         日期：2022年  月  日

人事处意见

           签字：

                              日期：2022年  月  日

学校主要负责人意见

签字：

                          日期：2022年  月  日